近日，苏州市医保局通报了10起欺诈骗保典型案例，曝光了一批定点零售药店、定点医疗机构以及参保人员。

　　定点医疗机构：

　　1、苏州吴中经济开发区郭尤琴诊所

　　串换诊疗项目骗取医保基金案

　　案例回顾

　　经查，该诊所将患者的自费口腔治疗项目串换成“阻生牙拔除术”“复杂牙拔除术”“根管预备、填充术”等医保基金可结算项目进行结算，骗取职工社会基本医疗保险基金个人账户支出，涉及违法金额2910元。

　　苏州市医疗保障部门处理如下：

　　（1）责令退回骗取基金2910元，处两倍罚款5820元；

　　（2）由苏州市医保中心解除与该诊所的医保定点协议；

　　（3）将相关线索通报市卫健部门。

　　定点零售药店：

　　2、苏州张家港市江洲药店有限公司

　　刷卡套现骗取医保基金案

　　案例回顾

　　张家港市医疗保障部门根据公安部门移交的线索查实，该药店采用空划卡、划卡后现金退付等手段，套取职工社会基本医疗保险基金个人账户资金，涉及违规金额4137.04元。

　　张家港市医保部门处理如下：

　　（1）责令退回违规费用4137.04元，处骗取金额两倍罚款8274.08元；

　　（2）解除医保服务协议，且在36个月内不再受理定点申请；

　　（3）2020年度考核款不予拨付。

　　3、苏州常熟市浒浦药店有限公司

　　问村分店医保违规案

　　案例回顾

　　常熟市医保部门根据审计部门移交的线索查实，该药店在2020年度虚假入库大量医保药品，入库药品金额266391元，实际采购药品金额6317.5元，虚假入库并销售涉及金额260073.5元，骗取职工社会基本医疗保险基金个人账户支出260073.5元。

　　常熟市医保部门处理如下：

　　（1）解除医保服务协议；

　　（2）涉及违规金额260073.5元予以追回。

　　4、苏州工业园区新干线壹号药房有限公司

　　以药易药骗取医保基金案

　　案例回顾

　　苏州工业园区医保部门根据检察机关移交的线索查实，该药店未认真履行查验配药证卡责任导致冒名配药，且协助冒名配药人将医保药品调换为非医保自费药品，骗取社会基本医疗保险基金支出1016元。

　　苏州工业园区医疗保障部门和经办机构处理如下：

　　（1）责令退回骗取的社会保险金1016元，并处骗取金额两倍罚款的行政处罚。

　　（2）解除医保服务协议。

　　5、太仓市人民药店有限公司

　　以药易药、以药易物等医保违规案

　　案例回顾

　　经查，该药店存在如下违规行为：将自费药品进行医保卡划卡结算；店内留存大量医保卡；销售药品不按处方明细，随机串换医保可支付的中药饮片进行医保卡划卡结算；“进销存”管理混乱，药品“当归”、“党参”等8味中药饮片医保通库存与实物库存不符，不符比例为21.08%；未按规定进行代配药登记和备案。涉及违规金额34448.49元。

　　太仓市医疗保障部门处理如下：

　　（1）解除医保服务协议；

　　（2）追回医保违规金额34448.49元；

　　（3）2021年度考核款不予支付。

　　6、太仓市开心药房有限公司

　　以药易药、串换医保药品、

　　未提供结算凭据、冒名配药、

　　药品库存不符等医保违规案

　　案例回顾

　　经查，该药店存在如下违规行为：将自费药品串换成医保基金可支付药品、串换医保目录内药品划卡结算；未向参保人员提供结算凭据；未认真核实配药证卡，导致冒名配药；药品“医保通”库存与实物库存严重不符达23.3%。涉及违规金额2043.56元。

　　太仓市医疗保障部门处理如下:

　　（1）解除医保服务协议；

　　（2）追回医保违规金额2043.56元；

　　（3）2021年度考核款不予支付；

　　（4）暂停2名冒名配药人医保卡实时划卡结算3个月。

　　7、太仓市仙林药店有限公司

　　以药易药、串换医保药品、

　　冒名配药、药品库存不符等医保违规案

　　案例回顾

　　经查，该药店存在如下违规行为：将自费药品串换成医保基金可支付药品、串换医保目录内药品划卡结算；未认真核实配药证卡，导致冒名配药；药品“医保通”库存与实物库存严重不符达25.3%。违规金额844.8元。

　　太仓市医疗保障部门处理如下:

　　（1）解除医保服务协议；

　　（2）追回医保违规金额844.8元；

　　（3）2021年度考核款不予支付。

　　参保人员：

　　8、苏州张家港市参保人姚某某

　　涉嫌骗取医疗保障基金案

　　案例回顾

　　经查，姚某某系张家港市城镇退休职工，2006年进行肾脏移植手术，2017年6月进行血液透析，目前同时享受三类大病中的器官移植抗排异、重症尿毒症透析两项待遇，主要服用“骁悉”、“普乐可复”两种药物进行抗排异治疗。根据其实际使用药量与医保系统结算药量进行比较，2020年1月1日至12月31日期间，其医保结算药量超出其实际服用药量，其中骁悉超量108盒、普乐可复超量127盒，涉及费用215089.60元，其中医保基金支付203001.50元。

　　张家港市医保部门处理如下：

　　将姚某某涉嫌骗取医保基金相关线索移交公安部门进一步调查。

　　9、苏州市吴江区参保人陈某某

　　涉嫌骗取低保边缘医疗救助案

　　案例回顾

　　苏州市吴江区医疗保障部门根据民政部门移交的线索查实，陈某某系吴江区民政局认定的低保边缘人员，于2014年至2018年期间享受医保实时救助待遇。在低保边缘申请及年审过程中，其采取提供虚假收入证明等手段骗取低保边缘身份，并在此期间享受医疗救助，涉及金额6万余元。

　　吴江区医疗保障部门处理如下:

　　吴江区医疗保障部门将该案移送公安部门进一步查处。

　　10、苏州市吴江区参保人沈某某

　　涉嫌骗取低保边缘医疗救助案

　　案例回顾

　　苏州市吴江区医疗保障部门根据民政部门移交的线索查实，沈某某系吴江区民政局认定的低保边缘人员，于2017至2019年期间享受医保实时救助待遇。其子作为家庭成员于2017年、2018年连续两年注册两家企业未主动申报，在低保边缘申请及年审过程中，采取提供虚假收入证明等手段骗取低保边缘身份，享受医疗救助待遇1万余元。

　　吴江区医疗保障部门处理如下:

　　吴江区医疗保障部门将该案移送公安部门进一步查处。

　　守好老百姓的“救命钱”，严打欺诈骗保行为。