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督办|纳入医保的药品为何只能自费?省人医:不在医保支付范围

来源:中国江苏网  作者:蒋浩  2019-08-02 11:01:00

  中国江苏网讯 7月29日,省医疗保障局做客政风热线。省内医保政策落实情况如何?医疗报销是否及时?已纳入医保范围的药品为何只能自费?省医保局相关负责人一一回应群众关切。

  近日,南京市民王女士向政风热线反映,她因患有糖尿病引起的视网膜眼底水肿,需定期到医院注射一种名为康柏西普的药物,来缓解眼部水肿。最近她了解到,这款药已纳入医保范围,但是在有些医院却只能自费结算,这到底是什么情况呢?为了回应群众诉求,记者跟随省医保局相关负责人来到省人民医院、省中医院督办。

  

  记者了解到,康柏西普这个药品是2017年国家谈判进入医保的36个药物之一,是治疗湿性黄斑变性的药品,它有一个严格的药品适用症管理,要求五十岁以上的有湿性黄斑变性的患者能够给予医保支付。省人民医院医保办主任丁海霞告诉记者,这种药品的使用,后续还要有一定的证据要求,比如做眼科的OCT检查等,需要三级综合医院眼科医生或二级及以上眼科专科医院医生的临床判定,一定是符合这个药品的适应症才能够给予医保的支付。

  据了解,王女士的病症是由糖尿病引起眼底水肿,不是老年黄斑变性,不符合该药医保报销的适应症条件。“糖尿病引起的黄斑水肿也能用这个药,但他不是这个病,那个不在医保报销范围。”省中医院眼科主任魏伟介绍。

  患者到眼科门诊,为什么医生会直接说这个药是不可以报销?丁主任告诉记者,第一,这位患者不符合药品适应症,不是湿性黄斑变性患者;第二,这位医生可能是认为这个患者不符合适应症,所以不能够给予医保报销。“后续我们也会加强对药品适应症在临床的宣教,要求我们的医生一定要严格的把握适应症,来去给患者保证使用。”

  

  省人民医院医保办主任丁海霞和省中医院药学部主任姚毅均表示,两家医院对于国家谈判药品的落地,从去年开始就给予了落地政策,包括36个谈判药、17种抗癌药,都有相对广泛的患者使用。如果临床有需求,医院可以走临时采购审批流程,由医生来严格把握适应症,给与临时采购的申请。通过审批流程,保证患者用药。

  关于临采购流程期限,姚主任告诉记者,作为一个医疗机构,准入流程是医院自行制定的,每家医院对于药品的准入都有一套严格的进药流程,均不一样。医院也会根据科室的情况以及患者的病理情况来选择一些药品来作为药品准入。“作为新药的准入流程,应该是不定期的。”

  据了解,眼科医生在门诊过程中确实遇到过需要用康柏西普这个药品的患者,眼科医生会严格根据该药品的适应症管理和患者沟通,医保政策落实过程中还有很多具体措施,在政策能够达到情况下,医生会尽力为符合病症的患者争取医保报销。在有些措施不能完全落地的情况下,患者就只能自费。

  随着老龄化社会的到来,黄斑变性的发病率非常高。魏主任介绍,以往导致失明的疾病,比如白内障,医学上都能解决。黄斑变性以往是不治之症,康柏西普出来后,实现了从不治到能治,“所以说政府才重视这件事,我相信肯定会逐步的解决,南京市医保很快会解决这个问题。”

  据了解,在36种国谈药品中和眼科有关的就康柏西普这一种,但是同一类的药有好几个产品。魏主任呼吁,抗VEGF药物(主要治疗适应症:湿性黄斑变性、黄斑水肿、糖尿病视网膜病变等)虽不是抗肿瘤药物,但应该和抗肿瘤药物一视同仁。(记者 蒋浩)

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责任编辑:王男

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